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個別の症状に関しては、外来診察を受診の上、医師にお尋ねください。
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保険証・返金・返品・書類・お問い合わせ（全て） (9)
下記をダウンロードし、必要事項を記入の上、必要書類をそろえて受付にお出しください（会計でお声かけされないようにお願いします。）。院内にも書類はご用意しておりますので、院内でご記入いただいても結構です。
診察室で医師にお渡しにならないようにお願いします。
休業の診断書は会社から当日に求められることもありますので、当日にお渡しします。お申込みは診察後に受付で承ります。（診断書の内容、休業期間は診察室であらかじめ医師とご相談下さい。）
指定形式のある書類の場合、書類をチェックした上で承ります。
お預かりすることのできない書類もございますのでご了承下さい。
料金の発生するものは、先払いで料金を頂きます。
診察の受付、会計とは別で行います。カード決済も可能です。
申請書提出から2－4週間先の日程で、窓口で受取りの日の予約を取って頂くか、ご自身でアプリ予約で予約をお取りください。
文書作成に２－３週間程度の期間を頂いています。
文書交付申請に関しての無料駐車券は、有料の書類に限り（保険適応含む）、申請・お受取りに対してお渡し致します。
（保険証追加・変更による返金の場合は、文書交付申請には該当せず、無料駐車券はお渡し致しません。）
②書類についての注意点【特に傷病手当・会社に提出する診断書】
③文書交付申請書
≪その他≫
所定様式の診療費明細書（１日分） ９９０円（一般料金） ７７０円（アプリ料金）
※手術名、処方内容、診療明細は、ご自身でマイナポータルからPDFでダウンロードすることができます。
④委任状
お伝えできません。
受付、会計でもお伝えすることが出来かねますので、診察室で医師にお尋ね下さい。
限度額適応区分はマイナポータルアプリから【保険証情報】で調べることができます。（マイナンバーカードが必要です）
高額療養費制度を利用しても、自己負担分に対しては確定申告で医療費控除が受けられます。
当院で高額療養費制度を利用するのは生物学的製剤を使うケースとなります。
どの書類が必要かは 必ず保険会社へご確認ください。
≪このページを保険会社の方に見せていただくと分かりやすいです≫
当院で発行できる書類は「診断書」などです。
【文書交付申請書】の中から、保険会社に必要な書類を指定してもらってください。
手術名について
・請求書兼領収書に記載されています。
・保険会社にはその領収書をご提示ください。
・マイナポータル（マイナンバーカードが必要）からも「診療・薬剤情報」で確認できます。
※個人情報のため、お電話ではお答えできません。
保険点数コードについて
手術名が分かれば保険会社で確認可能です。必要な場合は保険会社へお尋ねください。
病名について
お電話や窓口ではお伝えできません。診察室で医師に直接お尋ねください。
紹介状（正式名称：診療情報提供書）は、診察室で医師とお話ししたうえで作成する文書です。
診察の一環として扱われるため、一般外来を受診いただき、その際に医師へご依頼ください。
費用について
診療情報提供書は「診療の中での医学管理」として作成されます。
そのため、
- 初診料または再診料
- 診療情報提供料
が 保険適応で算定 されます。
療養費支給申請書は、当院で記入するものではなく、ご本人が記入する書類です。
療養費支給申請書とは？
やむを得ない理由で医療費を一時的に全額自己負担で医療機関に支払った場合（一般診療など）、
後日、保険診療の範囲で自己負担割合に応じた払い戻しを受けるための申請書です。
書き方について
- 社会保険に加入の方
所属の 健康保険組合 にお尋ねください。 - 国民健康保険（堺市）の方
堺市 国民健康保険課にお問い合わせください。
▶ 堺市公式ページ（療養費の申請）：堺市ホームページ
▶ お問い合わせ先：堺市 健康福祉局 国民健康保険課
電話：072-228-7522
（※記入例はありません。直接お問い合わせください。）
お電話ではご本人確認ができないため、お答えすることはできません。
診断書はご本人宛の文書ですので、ご自身で封を開けてご確認いただいて構いません。
ご希望があれば、最初から封をせずにお渡しすることも可能です。
※なお、診療情報提供書は医療機関宛の文書となりますので、必ず封をしてお渡しいたします。
こちらも参考にして下さい。
診断書の変更はできません。
変更や加筆が必要な場合は、新規の診断書として発行いたしますので、新たに料金がかかります。
診断書についての注意事項
- 診断書は、診察室で医師と患者さんが話し合い、同意を得たうえで、その時点での見込みを記載しています。
- 変更を求められた場合、それは「新たな診断（新たな見込み・治癒の判断）」となるため、新規の診断書として扱います。
- 加筆の場合も同様に、新規の診断書として発行するため料金がかかります。
- 申込後のキャンセルについても返金はできません。
- 診断書の返品・返金には応じられません。
- クリニック封筒の余分なお渡しは行っておりません。
こちらも参考にして下さい。
複数通必要な場合
会社提出用、傷病手当申請用などで複数通必要な場合でも、内容が同じであっても1通ごとに料金がかかります。
当院では、有料・無料にかかわらずコピーサービスは行っておりません。
5年以上前の診療記録に基づいた書類作成は承ることができません。
カルテの保管期限は法律に基づき「完結した日から5年間」となっております。期限を過ぎ、記録が残っていないものに関しては、正確な内容の証明ができないため発行が難しくなります。何卒ご理解頂けます様お願いします。
↘書類 (9)
下記をダウンロードし、必要事項を記入の上、必要書類をそろえて受付にお出しください（会計でお声かけされないようにお願いします。）。院内にも書類はご用意しておりますので、院内でご記入いただいても結構です。
診察室で医師にお渡しにならないようにお願いします。
休業の診断書は会社から当日に求められることもありますので、当日にお渡しします。お申込みは診察後に受付で承ります。（診断書の内容、休業期間は診察室であらかじめ医師とご相談下さい。）
指定形式のある書類の場合、書類をチェックした上で承ります。
お預かりすることのできない書類もございますのでご了承下さい。
料金の発生するものは、先払いで料金を頂きます。
診察の受付、会計とは別で行います。カード決済も可能です。
申請書提出から2－4週間先の日程で、窓口で受取りの日の予約を取って頂くか、ご自身でアプリ予約で予約をお取りください。
文書作成に２－３週間程度の期間を頂いています。
文書交付申請に関しての無料駐車券は、有料の書類に限り（保険適応含む）、申請・お受取りに対してお渡し致します。
（保険証追加・変更による返金の場合は、文書交付申請には該当せず、無料駐車券はお渡し致しません。）
②書類についての注意点【特に傷病手当・会社に提出する診断書】
③文書交付申請書
≪その他≫
所定様式の診療費明細書（１日分） ９９０円（一般料金） ７７０円（アプリ料金）
※手術名、処方内容、診療明細は、ご自身でマイナポータルからPDFでダウンロードすることができます。
④委任状
お伝えできません。
受付、会計でもお伝えすることが出来かねますので、診察室で医師にお尋ね下さい。
限度額適応区分はマイナポータルアプリから【保険証情報】で調べることができます。（マイナンバーカードが必要です）
高額療養費制度を利用しても、自己負担分に対しては確定申告で医療費控除が受けられます。
当院で高額療養費制度を利用するのは生物学的製剤を使うケースとなります。
どの書類が必要かは 必ず保険会社へご確認ください。
≪このページを保険会社の方に見せていただくと分かりやすいです≫
当院で発行できる書類は「診断書」などです。
【文書交付申請書】の中から、保険会社に必要な書類を指定してもらってください。
手術名について
・請求書兼領収書に記載されています。
・保険会社にはその領収書をご提示ください。
・マイナポータル（マイナンバーカードが必要）からも「診療・薬剤情報」で確認できます。
※個人情報のため、お電話ではお答えできません。
保険点数コードについて
手術名が分かれば保険会社で確認可能です。必要な場合は保険会社へお尋ねください。
病名について
お電話や窓口ではお伝えできません。診察室で医師に直接お尋ねください。
紹介状（正式名称：診療情報提供書）は、診察室で医師とお話ししたうえで作成する文書です。
診察の一環として扱われるため、一般外来を受診いただき、その際に医師へご依頼ください。
費用について
診療情報提供書は「診療の中での医学管理」として作成されます。
そのため、
- 初診料または再診料
- 診療情報提供料
が 保険適応で算定 されます。
療養費支給申請書は、当院で記入するものではなく、ご本人が記入する書類です。
療養費支給申請書とは？
やむを得ない理由で医療費を一時的に全額自己負担で医療機関に支払った場合（一般診療など）、
後日、保険診療の範囲で自己負担割合に応じた払い戻しを受けるための申請書です。
書き方について
- 社会保険に加入の方
所属の 健康保険組合 にお尋ねください。 - 国民健康保険（堺市）の方
堺市 国民健康保険課にお問い合わせください。
▶ 堺市公式ページ（療養費の申請）：堺市ホームページ
▶ お問い合わせ先：堺市 健康福祉局 国民健康保険課
電話：072-228-7522
（※記入例はありません。直接お問い合わせください。）
お電話ではご本人確認ができないため、お答えすることはできません。
診断書はご本人宛の文書ですので、ご自身で封を開けてご確認いただいて構いません。
ご希望があれば、最初から封をせずにお渡しすることも可能です。
※なお、診療情報提供書は医療機関宛の文書となりますので、必ず封をしてお渡しいたします。
こちらも参考にして下さい。
診断書の変更はできません。
変更や加筆が必要な場合は、新規の診断書として発行いたしますので、新たに料金がかかります。
診断書についての注意事項
- 診断書は、診察室で医師と患者さんが話し合い、同意を得たうえで、その時点での見込みを記載しています。
- 変更を求められた場合、それは「新たな診断（新たな見込み・治癒の判断）」となるため、新規の診断書として扱います。
- 加筆の場合も同様に、新規の診断書として発行するため料金がかかります。
- 申込後のキャンセルについても返金はできません。
- 診断書の返品・返金には応じられません。
- クリニック封筒の余分なお渡しは行っておりません。
こちらも参考にして下さい。
複数通必要な場合
会社提出用、傷病手当申請用などで複数通必要な場合でも、内容が同じであっても1通ごとに料金がかかります。
当院では、有料・無料にかかわらずコピーサービスは行っておりません。
5年以上前の診療記録に基づいた書類作成は承ることができません。
カルテの保管期限は法律に基づき「完結した日から5年間」となっております。期限を過ぎ、記録が残っていないものに関しては、正確な内容の証明ができないため発行が難しくなります。何卒ご理解頂けます様お願いします。
↘請求書兼領収書 (1)
どの書類が必要かは 必ず保険会社へご確認ください。
≪このページを保険会社の方に見せていただくと分かりやすいです≫
当院で発行できる書類は「診断書」などです。
【文書交付申請書】の中から、保険会社に必要な書類を指定してもらってください。
手術名について
・請求書兼領収書に記載されています。
・保険会社にはその領収書をご提示ください。
・マイナポータル（マイナンバーカードが必要）からも「診療・薬剤情報」で確認できます。
※個人情報のため、お電話ではお答えできません。
保険点数コードについて
手術名が分かれば保険会社で確認可能です。必要な場合は保険会社へお尋ねください。
病名について
お電話や窓口ではお伝えできません。診察室で医師に直接お尋ねください。
↘保険会社の方に読んでもらってください (1)
どの書類が必要かは 必ず保険会社へご確認ください。
≪このページを保険会社の方に見せていただくと分かりやすいです≫
当院で発行できる書類は「診断書」などです。
【文書交付申請書】の中から、保険会社に必要な書類を指定してもらってください。
手術名について
・請求書兼領収書に記載されています。
・保険会社にはその領収書をご提示ください。
・マイナポータル（マイナンバーカードが必要）からも「診療・薬剤情報」で確認できます。
※個人情報のため、お電話ではお答えできません。
保険点数コードについて
手術名が分かれば保険会社で確認可能です。必要な場合は保険会社へお尋ねください。
病名について
お電話や窓口ではお伝えできません。診察室で医師に直接お尋ねください。